Туалетная тема, важность которой трудно переоценить.
Ко мне и к моим коллегам часто обращаются с проблемой приучения к туалету, а также с просьбой о коррекции ритуалов, сформировавшихся в процессе приучения. Сделала рекомендации для коллег, решила выложить сюда и Психологическую беседку в Телеграмм.
Первое, что надо сказать, что ритуал при дефекации («какает стоя») это симптом, то есть проявление проблемы и надо всегда искать причину. Основные из них: страх перед дефекацией (в анамнезе запоры, трещинки или эмоциональные реакции взрослых) — страх боли или страх наказания; длительное использование памперсов; неправильное приучение к горшку; закрепившееся удобное положение (чаще у детей с РАС или ЗПР), причем «привычка может закрепиться довольно быстро и/или «незаметно» для взрослых; проблемы с проприоцепцией и моторикой кишечника, как уже говорилось выше (это чаще дети с СДВГ и СДВ) и другие.
Основные условия правильного формирования туалетного поведения и в норме, и при коррекции.
- Ребенок ощущает позыв, наполненность прямой кишки, дискомфорт;
- Ребенок может сообщить об этом словами или по-другому;
- Ребенок понимает, что процесс должен происходить на горшок / в унитаз.
Это все про норму и небольшие нарушения. В реальности можно работать с детьми, у которых это условия не соблюдаются, но это сложнее.
Принципы коррекции:
— ребенок умеет мочиться на горшок или в унитаз сидя (!) это касается и мальчиков, важный пункт, сначала приучаем писать, а потом какать; соответственно, сначала работаем над проблемой мочеиспускания;
— мама ведет дневник, в котором надо отмечать регулярность (день и время), объем стула и условия дефекации; таким образом мы увидим, есть ли задержка стула (клинически неправильно все называть запором, бывает удержание каловых масс при нормальной консистенции, это не запор), регулярность и все остальное. Не менее двух недель. Физиологически, дефекация происходит утром, после пробуждения, после завтрака и после любого принятия пищи, либо вечером, когда «накопилось».
— эти же две недели и дальше мама и все члены семьи полностью убирают все реакции, т.е. фиксацию на теме, даже положительные. Семья формирует спокойное и деловое отношение к проблеме, как к формированию любого навыка. Не всем хватает 2 недель, некоторым нужно месяц и больше. И это тоже обязательный пункт. Поведенческая терапия – это не только «условный рефлекс» и «стимул-реакция», это – внимательное отношение к эмоциям, потребностям, окружению ребенка, его сенсомоторным особенностям!
Далее все очень индивидуально, но попробую тоже обобщить:
— ребенка высаживают на горшок /унитаз в предполагаемое время дефекации, чуть заранее, просто посидеть, недолго и не ставим задачу продуктивного процесса, начинаем с очень короткого времени, 1 мин и даже меньше для отдельных категорий детей. Обязательно хвалим, за то, что посидел!
— параллельно с предыдущим пунктом, начинаем процесс приближения к целевому поведению (горшку), тоже все индивидуально, например: если ребенок какал стоя в комнате за занавеской, на первом этапе можно выйти из-за занавески или в другой комнате или в туалете, но за занавеской, то есть это будет пошаговый процесс, разбитый на очень маленькие шаги, с остановкой для закрепления на каждом из этих шагов. Еще пример: какает только в памперс, но не против посидеть на унитазе, можно сделать разрез в памперсе и сажать на унитаз. Другой пример: отказ от туалета, но не против снять памперс, можно какать в комнате, сняв памперс, положив пеленку на пол. Важно расписать план этих шагов и понимать, что этот план может (и будет) гибко меняться, затем набраться терпения и действовать.
— система подкреплений: начинаем с похвалы, можно сделать табличку с наклейками, далее можно добавлять материальный стимул (игрушка и т.д.); системы подкреплений также бывают разные; важно понимать, что это, именно, система, гибкая и последовательная;
— если ребенок 5-6 лет плюс, такое тоже бывает, ребёнок сам стирает или замачивает трусики, выбрасывает памперс, то есть участвует в ликвидации последствий, это не наказание, формирование самостоятельности;
— «гимнастика», комплексы будут разные в зависимости от причины и сопутствующих проблем; очень хороши комплексы йоги для кишечника, детской йоги, чередование напряжения-релаксации;
Теперь о важных нюансах:
— если у ребёнка есть проблемы с консистенцией стула и питанием, первое – консультация врача-гастроэнтеролога, все остальное добавляем после нормализации процесса, если у вас есть опыт, параллельно с медикаментозным лечением; пока корректируем питание и выполняем рекомендации врача выполняем два пункта: «убрать реакции» и «гимнастика»;
— если ребенок ригидный в т.ч. с РАС, добавляем так называемый тренинг пластичности, то есть немного расшатываем ригидные привычки в других сферах, мягко и ненавязчиво, с похвалой, ориентируемся на зону ближайшего развития конкретного ребенка;
— если ребенок с СДВГ, поведенческий компонент и последствия как основа программы (если не сходил в туалет по расписанию, не садишься играть и т.д.), работаем с мотивацией, а также работа с телом, учимся замечать и полно ощущать телесные реакции;
— если ребенок маленьких и/или с нарушениями развития, обязательно добавляем игры: как модель поведения – кукла/медвежонок/машинка какает, сказки «про это». Игра как расширение сенсорного опыта: с разными песками, глиной, водой и другими жидкостями.
— если ребенок с интеллектуальным снижением, ориентируемся на рекомендации для более младшего возраста, часто бывает нужно замечать поведение, которое сигнализирует о том, что ребенок хочет в туалет, «подлавливать» и спокойно, но настойчиво приближать процесс к целевому формату;
— если в процессе коррекции происходит «авария», спокойно подбадриваем себя и ребенка, что все получится и, лучше вместе, отправляем содержимое в горшок и затем в унитаз;
— ритуалы бывают разные, «стоя» — самая частая, но не единственная форма; есть взрослые, у которых дефекация происходит только в определенном положении, если не стоя, то чуть-чуть присев (по данным литературы и отзывам гастроэнтерологов, я со взрослыми не работаю)).